治療記録8 術後1~3日

こちらは子宮体癌ステージ2、卵巣癌ステージ1bの治療記録になります。
情報が必要な方への発信と、備忘録を兼ねてupしていきます。

 

 

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【2018年10月17日 術後1日】

辛かった夜が明け、少しずつ痛みのコントロールができるようになってきました。
術中に腹腔に溜まった体液を排出するドレーンの煩わしさ、寝返りが打てない辛さは依然あるものの、数種類の痛み止めを併用しながら、苦痛をコントロールしていきます。

食事はまだですが(食欲もないので特に欲しませんでしたが)、この日の朝8時から水分が摂れるようになりました。
輸液などの点滴は入っているのですが、乾燥しているので、口から水が飲めるとだいぶ乾きが癒されます。
そして、看護師さんに手伝ってもらいながら、ベッド上で歯磨きもできました。
体を拭いてもらい、着替えもし、すっきりすると元気も出てきます。

そして、ドレーンをつけたままですが、看護師さんに支えてもらいながら立つ練習もします。
傷が痛むので、本当にゆっくりとですが、これは割とあっさりとクリア。
前回の膝の手術の時も指摘されたのですが、私は痛みに強い(鈍い?)らしく、これが後々の回復におおいに役立つそうなんです。
日常の動作に近づけるほど、退院も早くなります。

夜から食事も出ました。
重湯、コーンスープ、りんごジュースの液体ばかりでしたが、このりんごジュースがしみじみ美味しかった!
冷たくて、甘くて、染み入るように喉を滑っていきました。
熱もあったので、冷たくてさっぱりしたフルーツジュースがとても美味しく感じました。
依然食欲はないので、ここから数日はジュースばかり飲んでいたように思います。

 

 

【2018年10月18日 術後2日】

前日から腸が動き出したので、この日は朝から五分粥の朝食が出ました。
でも、食べると膨満感が強く、疲れてしまってほとんど残してしまいました。
食べることが疲れるなんて…
昨日は「内臓取った次の日から食事できるなんて、人間ってすごいなー」と思っていたのですが、やはり体は相応にダメージを受けているものですね。
熱も下がらず、着替えても汗をかくので、看護師さんが氷枕を持ってきてくれました。
頭がひんやりして気持ちがよく、日中はほとんどうとうとしていたように思います。

午後、尿道カテーテルを外しました。
ナースコールで看護師さんを呼んで、起き上がるのを手伝ってもらわなくてはいけませんが、自分で歩いてトイレに行けるようになりました。
昨日までできなかったことが出来るようになる、こういった一つ一つが、気分の向上に繋がります。
歩けるようになったので、血栓予防で履いていた弾性ストッキングを脱いでも良くなりました。

 

 

【2018年10月19日 術後3日】

この日は、痛み止めの背中の管、ドレーンの管などを外しました。
外す時に少し痛みがありましたが、管まみれの苦痛に比べれば耐えられる痛みです。

ここから、色々と出来るようになりました。
シャワーがOKになり、一人で歩いてシャワー室へ行き、シャワーを浴びます。
少し気分が悪くなりましたが、ベッドで休むとすぐに復活しました。
髪を乾かし、パックなどをして、さっぱりしたので気分が上がります。

だいぶ元気が出てきたので、友人にメッセージを送ったり、PCで動画を見たりして過ごしました。
体が辛いと集中力がなく、ここまで携帯なども必要最低限しか触らなかったように記憶しています。
家族の面会でも、この日あたりからしっかりと話せるようになりました。

ただ、依然痛みがあって寝返りが打てず、腰痛が出始めます。
そのため熟睡ができず、夜は眠剤を飲んで寝ていました。
また、この日から血栓予防の注射が始まります。

 

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振り返ってみると、手術後とても辛かったのはここまでかな、と思います。
峠を越えた、というような。
くしゃみなどをするとびっくりするくらい傷は痛みますが、一瞬なので耐えられます。
でも、花粉症の時期は辛いだろうな〜と思いました。

もともとR病院はスパルタなので、3日目あたりからどんどん体を動かすように言われます。
日本でも有数のスポーツ整形外科があり、リハビリプログラムには定評がある病院なので、なるべく筋力を落とさないようにすることが、体力回復、社会復帰への近道だと考えているのではないかな、と思います。
もちろん、個人差があるので、看護師さんや先生達がしっかりと様子を見ながら検討した上で進めていくので、不安や苦痛はありません。

この考え方が、あまりじっとしていられない私には合っていたようです。
病棟の廊下からは飛行機や電車が見えるので、よく散歩がてら見に行ったりしていました。
「野呂さんはいつ行っても病室にいない」と、先生達にも笑われるくらい病室から脱走していたのですが、このおかげで退院が早まったお話は次回でしますね。

 

これから入院する方へ。
術後、1~3日は着替えを看護師さんが手伝ってくれます。
特に1~2日は1人でベッドから降りるのは禁止されているので、着替えを出してもらうところからやってもらうことになります。
ですので、手術前にパジャマ・下着等を組み合わせて2~3セット作っておくと、下着を探してもらう気恥ずかしさがなく、看護師さんに取り出してもらいやすいですよ。
看護師の友人は「全然平気だよ!」と言ってくれるのですが、手を煩わせたくないという気持ちもありますし、気がついた時にやっておくと良いと思います。

ちなみに、家族に手伝ってもらうのも手ですが、傷を庇いながらの着替えに慣れていないので、お互いにストレスが溜まりそうです。
また、看護師さんも忙しいので、突然のタイミングで「着替えちゃおうか!」と言われたりもするので、準備だけは早めにしておくと良いかもしれません。

 

 

 

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治療記録7 手術

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【2018年10月16日手術】

 

手術当日。
看護師さんが朝6時の検温にやって来るまで、ぐっすり眠れました。
下剤の効果もあり、看護師さんに「優秀!」と褒めてもらえました♪

術後はしばらくベッドから起きられないので、気分転換を兼ねて院内のカフェで紅茶を飲むことに。
朝から食事は止まっていますが、午後の手術予定だったので、午前中だけは水やお茶などの水分が摂れます。

8時半、術衣に着替えると、点滴用のルート(針)確保にこの日の担当の先生がやってきました。
血管が出にくい体質のようですが、この日はサクッと終了。

9時、夫到着。
全身麻酔の手術になるので、原則家族の付き添いが必要です。
姉も来てくれ、おしゃべりしながら時間になるのを待ちました。

14時半、前の方の手術が少し長引いたため、予定より1時間ほど遅れて手術室へ。
歩いて移動しました。
手術室の前で夫と姉と別れ、3番の手術室に入りました。
3番は好きな番号なので、嬉しいなと思ったのを覚えています。

手術室に入ると、担当のN先生がいました。
すでにマスクなどを装着していたので目だけしか見えませんが、にっこり笑ってくださったので、落ち着いて挨拶ができました。
ベッドに登って横になると、スタッフの方全員で私の名前を復唱しながら確認します。
その後、「今日の手術の内容はなんですか?」と質問がありました。
このタイミングで聞かれると思っていなかったので少しびっくりしましたが、「両卵巣と子宮摘出、大網、リンパ節の一部の切除の手術です」と答えました。

そして、横向きになって膝を抱えるように言われ、腰に局部麻酔が打たれました。
硬膜外麻酔の管を入れるためです。
前日に麻酔科で実物を見せてもらいながら説明を受けていて、その管が針金よりも細いものだと理解していたので、それほど恐怖心はありませんでした。

その後「では、全身麻酔のお薬を入れますね〜」という声が聞こえて「はい」と返事をした後は、もう記憶がありません。

次に目を覚ました時に「終わりましたよ〜」の声が聞こえました。
と、同時に吐き気と胸の下あたりに痛みが…
「気分はどうですかー?」「きもちわるぃぃぃ」
「痛みはありますかー?」「ぃたいぃぃぃ」
と受け答えをした記憶があります。
その後「え?!痛い??まずいな」と少しざわついたような気がしたのですが、次に目が冷めた時はベッドごと病室に運ばれているようでした。
この時には吐き気はあるものの、痛みはあまり感じませんでした。

病室に戻ると、興奮気味の夫と心配そうな姉の顔が見えました。
看護師さんが酸素マスクなどの設置をテキパキとしてる中、夫がテンション高めに「君の代わりにお昼にカツ丼を食べておいたから!」と言ってる声が聞こえ、今それどころじゃないっと腹が立ったのを覚えてます(笑)

後から聞いたのですが、術後麻酔から覚めた後、痛みがあって麻酔が効いていないようだったので、もう一度眠らせ、血圧などが安定するまで手術室で様子を見ていたそうです。
出血も多く、輸血するかぎりぎりだったようで、予定より手術時間が長引いてしまいました。
4~5時間の予定が6時間半ほどかかってしまい、夫と姉はかなり心配したそうです。
それだからあのテンションだったのかーと、後から知って心配かけたことを申し訳なく思いました。

少しすると、N先生が手術着のままニコニコしながらやって来てくれました。
「手術うまくいったよ!播種もなかったから安心してね!!」と話しかけてくれたのですが、気持ちが悪くて悪くて…
N先生が様子を察して「ご家族には別なお部屋でお話ししますね」と言って、3人で出て行ってしまいました。
私も聞きたい!と思ったのですが、この時はまだ少しぼーっとしていて…
先生が言った「播種」の意味もわからず、気持ちわるーいとしか考えられませんでした。

少しして、夫と姉が戻って来て簡単に説明してくれました。

・癌細胞は目に見えるものは全て綺麗に取り切れたこと
・子宮、卵巣以外に癌細胞は見当たらず、転移はしていなかったこと
・播種もなく、腹水なども簡易検査の結果綺麗だったこと
・播種とは、病巣から癌細胞がこぼれてしまい、他に広がってしまうことだそうで、これがなかったことはすごく良い結果だということ
・詳しい結果は、取った細胞を検査し一週間後にわかること

などを教えてくれました。
この時は疲れていたのと、気持ちが悪いのとであまり内容が頭に入らなかったのですが、N先生や夫達の様子から良い結果だったのだなということは分かりました。

この時点で23時くらいになっていたと思います。
姉と夫は帰り、長い夜が始まりました。

そうなんです。
とにかくこの夜が辛くて辛くて…

酸素マスクをしているのですが、これが煩わしく、かえって呼吸がしづらくて。
呼吸はできているので外していいか聞いたのですが、酸素不足になると頭痛がしてしまったりするそうで、あえなく却下。。。
熱があったようで、体もすごく暑く、何度も看護師さんにエアコンの温度を下げてもらいました。
そして、一番辛かったのが枕がないこと。
全身麻酔の後は一晩ほど頭を低くしておかなくてはいけないらしく、枕がない状態で寝なくてはいけないのです。
頚椎ヘルニアの私にはこれが辛かった!
首が痛くなるし、気持ち悪いし、傷も痛むし…
明け方までほとんど眠れず、眠くなる痛み止めの薬を入れてもらって、ようやく少し眠ることができました。

 

これから手術を受ける方へ。
手術後、ICUやナースステーションの隣室などに入る病院も多いようですが、私は自分の病室に戻りました。
いずれにせよ、看護師さんは何度も様子を見にきてくれます。
遠慮せず、苦痛は全て言ってみてください。
痛み止めなど間隔をあけなくては使えないこともありますが、薬の種類を変えるなど、最大限苦痛を取り払う努力をしてくれます。

この日の看護師さんが本当に優しく、時にはきっぱりと接してくれ、体は辛かったですが精神的には不安なく過ごすことができました。

 

 

 

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治療記録6 入院

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【2018年10月15日入院】

翌日の手術に備えて、前日の午前中に入院しました。

入院受付を済ませ、病棟に行き、病室に案内されます。
個室に入ったのですが、日当たりがよく、明るい病室で少しほっとしました。
病室で着替え後、採血、マットレスの圧の計測、弾圧ストッキング(術後に履きます)のサイズ測定、体重・身長測定などを済ませ、麻酔科に行くように指示を受けました。

麻酔科の先生から、全身麻酔の説明、術後の副作用などについて説明を受けます。
やはり、副作用で術後吐き気や頭痛が出てしまう人がいるとのこと。
これは看護師の友人からも言われていたので、覚悟していました。
こちらに関しても対副作用の薬があるので、あまり心配しすぎないようにするしかないかなと思い、病室に戻りました。

昼食後、仕事を休んで付き添ってもらっていた夫は所用で一度家に帰り、夕方までPCで事務仕事を片付けることに。
R病院は、個室では有線ですがLANが使えたので、メールや気になる雑務などを片付けました。

その間、薬剤師さん、師長さん、夜勤担当看護師さん、手術室担当看護師さんの訪問があり、手術のオリエンテーションを受けました。
特に薬剤師さんと手術室担当看護師さんは、明日の手術の様子を詳しく教えてくれ、安心させるように励ましてくれました。
細やかな心遣いが本当にありがたく、緊張や不安がほどけていくように感じました。

夕方シャワーを浴び、夫が差し入れを持って戻ってきてくれたので、一緒に夕食を食べました。
個室だと面会に来る家族もくつろげるので、落ち着いて話ができます。
私より夫の方が緊張しているようで、少し可笑しかったのを覚えています。

面会時間も終わり、夫を見送り、病室に戻ると看護師さんが下剤を持ってきてくれました。
できれば明日の朝、手術前にお通じがあるのが理想とのこと。
(ない場合は、浣腸コースです。。)
前回の膝の手術の時は前日に緊張して眠れなかったので、今回は眠剤も一緒に処方してもらい、20:30に飲むと30分ほどで眠くなってきました。
R病院は21:00消灯と少し早いのですが、ぴったりには電気を消して寝てしまいました。

眠剤のおかげでぐっすり眠ることができ、手術前の体力温存に役立ったと思います。
不安な方は、念の為処方してもらい飲んでしまった方が良いかもしれません。
効能の軽いものから処方されるので、この程度では癖になるようなことはないそうです。
それよりもぐっすり眠れる方が、手術や術後の回復に体力を温存できて良いそうですよ。

 

 

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治療記録5 入院準備

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【入院グッズ】

 

人生で2回目の入院になりますが、膝の怪我で入院した前回はリハビリがあったので、基本的にTシャツとハーフパンツ(膝が出せるようなデザイン)で過ごすように、という指示がありました。
スポーツ整形の病棟だけ、体育会系の合宿所みたいだったのを覚えています。
(1人お相撲さんが入院していましたが、彼だけ浴衣でした)

今回はお腹の手術なので、前開きのワンピースタイプがいいなと思い、ネット通販で数種類用意しました。
病院でもレンタルがあったのですが、R病院は婦人科と産科が一緒で、主にマタニティを意識したゆったりしたものだったのと、週に2回しか取り替えが出来ないようだったので、自前のパジャマを用意する事に。
ちょうどシャツワンピースが流行っていた事もあり、デザインやサイズも豊富で、大きめのものをパジャマとして購入しました。
ネットで調べると、パジャマ専用としてはあまり気に入ったものが見つけられなかったので、この流行には助かりました。
退院後は、部屋着として使っています。

念の為、ワンピースの下に履くゆったりしたルームパンツやレギンスも用意していたのですが、ウェスト部分の締め付けが傷に当たって辛くて、一度も履きませんでした。
10月の入院で、そこまで寒くなかったのも良かったのかもしれません。
もし真冬だったら、モコモコのルームソックスなどがあると便利な気がします。

少し寒い一階にある売店に行く時は、ワンピースの上からロングカーディガンを羽織って出かけていました。

 

下着は、前開きタイプのスポーツブラのようなものと、ワンサイズ上げたゆったりショーツを用意しました。

ブラは、乳がんの患者さん用に開発されたものをこちらで。
寝ている時でも圧迫感がなく、点滴の管がついていても着替えがしやすかったです。
そして、抗がん剤治療の副作用で吐き気がある時も、締め付けが少なくて楽だったので、退院後も活躍しました。

ショーツは、術後看護師さんに着替えを手伝ってもらうタイミングもあるので、あまりレーシーではないものを選びました。
(前回の入院では勝手がわからず、思いっきりレースのものを用意してしまい、結構恥ずかしかったです。。)

GAPのアンディ・ブリーズシリーズのビキニをワンサイズ上げて用意。
こちらはアメリカンサイズなので、本来ワンサイズ下げてちょうど良いらしいのですが、患部を締め付けないように従来サイズで購入しました。
(ややこしいですが、通常Mサイズだったら、GAPのMがワンサイズ上のサイズになります)
ヨガなどのスポーツ用にもおすすめだそうで、肌への当たりが柔らかく、薄いので洗濯しても乾きやすく、とても重宝しています。
卵巣癌や子宮体癌の摘出手術ですと、リンパ節も一部切除する方が多いと思うのですが、リンパ浮腫対策にも、締め付けのキツイ下着や洋服は避けるようになると思います。
いわゆる”おばさんパンツ”に抵抗ある方には、おすすめです。
GAPオンラインでも購入できますよ。

 

その他、入院中便利だったものをご紹介します。

 

術後は、酸素マスクの管、点滴の管、腰に髄膜麻酔の管、両脇腹に体液排出用の管、尿道カテーテルの管、と全身管まみれです。
手術後一晩は寝返り禁止、それ以降も傷の痛みや、管が邪魔で横向きの姿勢が取れず、体が固まってしまって辛かったです。
そんな時に便利だったのが、クッション。
寝返りは打てなくても、体位を少しだけでも変えられるので重宝しました。
使わない時は足元に置き、足を少し高くしたりして、むくみ防止にも役立ちました。
車でないと運びにくいと思いますが、旅行用のネックピローなどでも、あると違うと思います。

 

ビニール性のバッグ。
シャワーを浴びに行く時に使います。
濡れてもいいように、ビニール製のものがおすすめです。
できれば着替えなどを入れる大きめのバッグも、ビニール製だと濡れたタオルなどを入れられて便利です。

 

100均で買ったかごバッグと、フック付きピンチ。
かごはごちゃつく小物や、処方される薬の袋などを入れておきました。
フック付きピンチは、物を挟んで引っ掛ける事ができるので、PCや携帯の充電ケーブルの長さ調節に使ったり、濡れたタオルを挟んで干したりと、S字フックより使い勝手が良かったです。
売店の袋を、ゴミ袋代わりにして引っ掛けるのにも使っていました。

 

お気に入りのフレーバーティー。
術後、体調が戻るまで味覚も落ちます。
緑茶や麦茶だと味が分かりにくかったので、フレーバーティーを良く飲んでいました。
好きな香りだと、気分転換にもなるのでおすすめです。

 

パックシートなどの保湿系コスメ。
病院内はとにかく乾燥します。
メイクはできませんが、肌の調子は整えたいもの。
お土産で頂いたシートパックが、効能や成分もいろいろで楽しかったです。
あとは、好きな香りのボディークリームなど。
足のマッサージなどに使っていました。

 

マッサージグッズ。
こちら暇つぶし用に用意したマッサージグッズですが、思いのほか効果を発揮しました。
上でも書きましたが、リンパ節の切除をするとむくみやすくなります。
術後しばらくは足を下に下ろす事が少ないので、気になると足をコロコロしていました。
ツボを押せるタイプのものが、簡単にできて良いと思います。

その他、便利だったもの。

・水筒>>>病院では怪我防止のため、給湯器のお湯がぬるくて、、、家から水筒に熱湯を持ってきてもらって、お茶を飲んでいました

・ラップ>>>食べきれなかったゼリーや、差し入れのお菓子などを保存するのに

・はさみ>>>なぜか何かと使うのです。看護師さんに借りられますが、自分で持ってるとやっぱり便利

・クリアファイル・クリップ>>>入院中は書類を沢山もらうので、整理するのに。保険の手続きなどで必要な書類もあるので、失くさないように気をつけてください

・ペットボトルにつけるストローがさせるキャップ>>>R病院では入院準備グッズリストに記載されていますが、術後1~2日は歯磨きも看護師さんに手伝ってもらってベッド上で行います。その時にこれがあると、傷の痛みで動きにくい時にも便利です。病院の売店にもあると思いますが、100均でも売っています。

病院内売店で買えるものも多いので、入院前に売店をチェックしておくと良いと思います。

*番外編
退院後の洋服>>>私は、術後2ヶ月ほどは傷に当たるのでワンピースしか着られませんでした。ワンピースの下に今までのタイツがはけず、マタニティ用をネットで購入。届くまでの数日がとても寒かったので、もし冬の季節に当たる方は、退院後すぐにはお買い物も行きにくいので、事前に用意しておくことをおすすめします。

 

とにかく癒しを!

これから入院する方へ。
私は個室だったので色々と持ち込めましたが、大部屋だとスペースも限られますし、他の患者さんもいらっしゃるので、少し工夫が必要かもしれません。
ご家族の方に面会にいらしてもらえるようならば、用意だけしておいて、様子を見ながら後で持ってきてもらうのも良いと思います。
具合が悪い時は何かと気に触るもの。
少しでも快適になるよう、癒しグッズを持ち込んで乗り切ってください。

 

 

 

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治療記録4 検査結果

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【2018年9月20日 R病院にて最終診断】

 

全身の検査が終わり、全ての検査結果が出揃いました。
この日は、R病院の外来でN先生から診断結果を聞く日です。
夫も休みを取ってくれ、一緒に話を聞きに行きました。

診察室に入ると、N先生が前回と違って暗い顔をしています。
そして「検査の結果、卵巣と子宮に癌が見つかりました」と言われました。
どちらが原発か手術をしないと分からないが、どちらかから転移したとなるとステージ3の癌になる事、子宮は頸癌ではなく、子宮体癌である事、両卵巣と子宮を摘出、リンパ節の一部と大網摘出の手術、お腹を縦に20~30cm切る事、全身麻酔の手術で、手術時間は4~5時間になる事、などの説明を受けました。

卵巣癌は覚悟してましたが、子宮体癌にもなっていて、ステージ3だなんて…

多分、私も夫も少し暗い顔をしていたんだと思います。
先生が慌てて「大丈夫!ちゃんと治るから!」と言ってくれました。

それから、手術1ヶ月後から抗がん剤治療をする事も聞きました。
3週間を1クールとし、6回行う事。
脱毛、吐き気、痺れ、倦怠感などの副作用や、リンパ節切除の後遺症としてむくみやすくなる事、卵巣を摘出してしまうので、更年期障害と同じ症状が出る事なども、質問に答えながら詳しく説明していただきました。

一生懸命メモを取りながら、仕事のこと、生活のことなどを相談し、一つ一つ不安を消していきます。
先生は急かすことなく、丁寧に答えてくださいました。

特に仕事のことは、どういう姿勢でどのくらいの時間作業するかが、術後の療養期間の長さを決めるそうで、詳しく相談しました。
曰く、抗がん剤治療の後、体力が治療前の状態に戻るには1年かかる。
私の仕事の場合だと、企業のメニュー開発の仕事は術後1ヶ月ほどで再開できるが、料理教室は体力に自信がつくまではお休みした方がいいかな、と言われました。

生活については、今は抗がん剤治療の副作用によく効く薬がたくさんあるので、個人差はあるけれど、家から出られないほどひどくはないとの事。
体調が許すなら旅行もして構わないし、軽い運動も大丈夫。
食事も食べていけないものはないし、お酒もOK。
ただし、治療中は白血球の数値が落ちるので、抵抗力が弱くなり、風邪やインフルエンザに感染すると重症化するので、人ごみに出るときはマスクをする事、食中毒に気をつける事、血が止まりにくくなるので怪我に注意する事、などの制限はあると聞きました。

そして、気になる脱毛については、頭だけではなく全身の毛が抜ける事、治療終了後ベリーショートにまで生え揃うのに半年ほどかかる事も教えてもらいました。
これは少しショックでしたが、一生じゃないし、と思い、良いウィッグやメイク方法を調べるきっかけになりました。

実は、この日までにネットなどで副作用や後遺症について調べていたのですが、どれもこれも不安が強くなるような事が多く、少し落ち込んでいました。
でも、先生が対副作用のお薬の効能を詳しく教えてくれたので、不安が少し軽くなり、治療を頑張ろうという気持ちになりました。

 

手術は予定していた通り、3週間半後の10月16日に決定しました。
その間に特に気をつける事を聞いたところ、「患部をぶつけないように。激しい腹痛が起こって救急搬送されるような事になったら、この病院を指定するように。」と言われました。
卵巣が腫れていると、捻転(ねじれ)を起こして激痛を起こす事があり、そうなった場合は緊急手術になるそうです。

実は、病気が発覚する前から10月初旬に台湾旅行を手配していたのですが、先生に相談すると「術後は何かと制限が多くなるから、今のうちに行って来ちゃいなさい!ただし無理はしないようにね。」と言っていただけて、無事に旅行に行く事が出来ました。
この旅行では夫とこれからの事を色々と話す事もでき、「何も諦めない」という共通の認識ができた事も収穫でした。

また、心配をかけている姉と母(二番目の母になります)と一緒に九州旅行にも行け、短い期間でしたが、あまり病気に囚われず、充実した時間を過ごす事が出来ました。

 

 

 

 

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